Zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju

Ovim zakonom uređuju se prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i ostvarivanje tih prava, ugovaranje zdravstvene zaštite sa davaocima zdravstvenih usluga, finansiranje obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i druga pitanja od značaja za ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja.

Obavezno zdravstveno osiguranje je dio sistema socijalnog osiguranja kojim se, na načelima obaveznosti, uzajamnosti i solidarnosti, svim osiguranim licima obezbjeđuju prava u skladu sa ovim zakonom.

Ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja osiguranim licima, pod jednakim uslovima obezbjeđuje Fond za zdravstveno osiguranje Crne Gore (u daljem tekstu: Fond), u skladu sa ovim zakonom.

Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ne mogu se prenositi na druga lica, niti se mogu nasljeđivati.

Nasljeđuju se prava na novčane naknade koje su dospjele za isplatu, a nijesu isplaćene prije smrti osiguranika.

Izrazi koji se u ovom zakonu koriste za fizička lica u muškom rodu podrazumijevaju iste izraze u ženskom rodu.

Izrazi upotrijebljeni u ovom zakonu imaju sljedeće značenje:

1) zaposlena lica su lica koja su zaposlena u privrednom društvu, drugom pravnom licu, državnom organu, organu državne uprave, organu lokalne samouprave, odnosno lokalne uprave, kao i kod preduzetnika ili fizičkog lica (u daljem tekstu: poslodavac);

2) lice sa invaliditetom je lice koje ima dugoročno fizičko, mentalno, intelektualno ili senzorno oštećenje od najmanje 70%, utvrđeno jedinstvenom listom oštećenja ili listama oštećenja koje se koriste u postupcima ostvarivanja socijalno-zaštitnih prava, prava na obrazovanje, prava na profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje i prava iz penzijsko-invalidskog osiguranja;

3) osigurana lica su osiguranici, članovi porodice osiguranika i druga lica u skladu sa ovim zakonom;

4) izabrani tim ili izabrani doktor podrazumijeva izabrani tim doktora medicine ili izabranog doktora medicine ili izabranog stomatologa;

5) davaoci zdravstvenih usluga su zdravstvene ustanove, izabrani tim ili izabrani doktor, pravna lica i drugi subjekti koji pružaju zdravstvenu zaštitu, u skladu sa zakonom;i

6) stranac je državljanin druge države ili lice bez državljanstva.

Osiguranici, u smislu ovog zakona, su crnogorski državljani sa prebivalištem u Crnoj Gori i stranci sa odobrenim stalnim ili privremenim boravkom u Crnoj Gori, koji su:

1) zaposlena lica, u skladu sa zakonom;

2) preduzetnici i lica koja obavljaju samostalnu djelatnost kao osnovno zanimanje;

3) lica koja obavljaju privremene i povremene poslove, kao i druge poslove po posebnom ugovoru o radu, u skladu sa zakonom;

4) nezaposlena lica na evidenciji nezaposlenih lica Zavoda za zapošljavanje Crne Gore, koja ostvaruju novčanu naknadu u skladu sa zakonom kojim se uređuje zapošljavanje;

5) korisnici penzija po propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju;

6) borci, vojni invalidi, civilni invalidi rata, članovi njihovih porodica i korisnici prava na novčanu naknadu materijalnog obezbjeđenja boraca, ako nijesu osigurani po drugom osnovu;

7) korisnici socijalno-zaštitnih prava, u skladu sa posebnim propisima, ako nijesu osigurani po drugom osnovu;

8) poljoprivrednici i lica koja su vlasnici poljoprivrednog zemljišta;

9) vjerski službenici; i

10) lica koja su u pritvoru, na izdržavanju kazne zatvora, kao i lica kojima je izrečena mjera obaveznog psihijatrijskog liječenja i čuvanja u zdravstvenoj ustanovi i obaveznog liječenja alkoholičara i narkomana, koji nijesu osigurani ni po jednom osnovu iz tač. 1 do 9 ovog stava.

Pored osiguranika iz stava 1 ovog člana, status osiguranika stiču i crnogorski državljani koji imaju prebivalište u Crnoj Gori i stranci sa odobrenim stalnim boravkom u Crnoj Gori, koji nijesu osigurani ni po jednom osnovu iz stava 1 tač. 1 do 10 ovog člana i azilanti i stranci pod supsidijarnom zaštitom koja je odobrena u skladu sa zakonom kojim se uređuje međunarodna i privremena zaštita stranaca.

Licima iz stava 1 tačka 10 ovog člana, status osiguranika utvrđuje Fond na osnovu zahtjeva nadležnog organa i ličnog identifikacionog dokumenta lica za koje se podnosi zahtjev, a licima iz stava 2 ovog člana, na osnovu zahtjeva tog lica i ličnog identifikacionog dokumenta.

Osiguranik, u smislu ovog zakona, ne može da bude lice koje ima status osiguranika u drugoj državi, ukoliko međunarodnim ugovorom o socijalnom osiguranju nije drukčije utvrđeno.

Državljani zemalja sa kojima je zaključen međunarodni ugovor o socijalnom osiguranju ostvaruju zdravstvenu zaštitu u obimu koji je utvrđen tim ugovorom.

Status osiguranog lica stiču članovi porodice osiguranika pod uslovom da nijesu osigurani po drugom osnovu, da imaju prebivalište, odnosno odobren stalni boravak u Crnoj Gori i da nemaju status osiguranog lica u drugoj državi sa kojom je zaključen međunarodni ugovor o socijalnom osiguranju.

Članovima porodice, u smislu ovog zakona, smatraju se:

1) članovi uže porodice: bračni ili vanbračni supružnik, partner u zajednici života lica istog pola, djeca rođena u braku ili van braka, pastorčad, usvojena djeca, kao i djeca bez roditeljskog staranja ako ih osiguranik izdržava, u skladu sa zakonom;i

2) članovi šire porodice: roditelji (otac, majka, očuh, maćeha i usvojilac), baba, djed, unučad, braća i sestre, ako su trajno i potpuno nesposobni za rad u smislu posebnih propisa i ako ih osiguranik izdržava.

Status osiguranog lica mogu steći i članovi porodice iz stava 2 tačka 1 ovog člana koji imaju dozvolu za privremeni boravak radi spajanja porodice ili radi školovanja u skladu sa posebnim zakonom, pod uslovom da nemaju status osiguranog lica u drugoj državi sa kojom je zaključen međunarodni ugovor o socijalnom osiguranju.

Prava iz zdravstvenog osiguranja, kao član porodice, zadržava razvedeni bračni supružnik, odnosno vanbračni supružnik kome je prestala vanbračna zajednica, ako:

1) je sudskom odlukom stekao pravo na izdržavanje, dok traje izdržavanje;

2) je u vrijeme razvoda braka, odnosno prestanka vanbračne zajednice bio potpuno i trajno nesposoban za rad, u skladu sa posebnim propisima; i

3) su mu sudskom odlukom povjerena djeca na čuvanje i vaspitanje, dok djeca imaju pravo na izdržavanje.

Prava iz zdravstvenog osiguranja, kao član porodice, zadržava partner kome je prestala zajednica života sa licem istog pola, usljed raskida partnerstva, ako je:

1) sudskom odlukom stekao pravo na izdržavanje, dok traje izdržavanje;

2) u vrijeme raskida partnerstva bio potpuno i trajno nesposoban za rad, u skladu sa posebnim propisima.

Dijete osiguranika ima prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, pod uslovima iz ovog zakona, do završetka školovanja po propisima iz oblasti obrazovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života.

Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, pod uslovima iz stava 1 ovog člana, imaju i djeca bez roditelja i djeca za koje je organ starateljstva utvrdio da su bez roditeljskog staranja, u skladu sa zakonom.

Ako dijete iz st. 1 i 2 ovog člana postane nesposobno za rad, u smislu posebnih propisa, prije isteka roka za redovno školovanje iz stava 1 ovog člana, ima prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja za vrijeme dok takva nesposobnost traje, ako nema sopstvenih sredstava.

Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja su:

1) pravo na zdravstvenu zaštitu;

2) pravo na naknadu zarade za vrijeme privremene spriječenosti za rad; i

3) pravo na naknadu putnih troškova u vezi sa korišćenjem zdravstvene zaštite.

Osigurano lice ostvaruje prava iz stava 1 ovog člana na način utvrđen ovim zakonom i zakonom kojim se uređuje zdravstvena zaštita.

Za ostvarivanje prava iz člana 11 stav 1 tačka 2 ovog zakona, osiguranik mora da ima staž osiguranja u obaveznom zdravstvenom osiguranju, u skladu sa ovim zakonom, u trajanju od najmanje dva mjeseca bez prekida ili četiri mjeseca sa prekidima u posljednjih 12 mjeseci prije početka korišćenja ovog prava, dok prava iz člana 11 stav 1 tač. 1 i 3 ovog zakona stiče danom osiguranja.

Staž osiguranja u smislu stava 1 ovog člana podrazumijeva staž osiguranja po osnovu zaposlenja.

Izuzetno od stava 1 ovog člana, osiguranik ostvaruje pravo iz člana 11 stav 1 tačka 2 ovog zakona u slučaju hitne medicinske pomoći i povrede na radu.

Pravo na zdravstvenu zaštitu obuhvata:

1) promociju zdravlja;

2) prevenciju bolesti;

3) dijagnostiku, preglede i liječenje, uključujući mjere rane identifikacije i sprečavanja progresije oštećenja;

4) rehabilitaciju i specijalizovanu medicinsku rehabilitaciju;

5) kontinuiranu zdravstvenu njegu;

6) stomatološku zdravstvenu zaštitu;

7) hitnu i urgentnu medicinsku pomoć;

8) dijalizu;

9) usluge transfuzione medicine;

10) ljekove i medicinska sredstva; i

11) medicinsko-tehnička pomagala.

Zdravstvena zaštita iz člana 13 ovog zakona obuhvata:

1) promociju zdravlja kroz individualni i grupni savjetodavni rad, učešće u promotivnim kampanjama, po različitim populacionim grupama i u odnosu na različite rizike po zdravlje, u dijelu prevencije zaraznih bolesti i vodećih hroničnih nezaraznih bolesti, razvoja znanja i vještina u cilju usvajanja i modifikacije ponašanja koja predstavljaju rizik po zdravlje i rađanje zdravog djeteta;

2) prevenciju zdravlja koja uključuje preventivne programe i preglede, imunizaciju, imunoprofilaksu i hemioprofilaksu, skrininge (oportune i populacione) i posjete u kući osiguranog lica (patronažne posjete);

3) preglede u zdravstvenoj ustanovi i/ili u kući osiguranog lica, kao i dijagnostiku na svim nivoima zdravstvene zaštite;

4) liječenje na svim nivoima zdravstvene zaštite u Crnoj Gori i liječenje u inostranstvu;

5) bolničko liječenje;

6) rehabilitaciju na svim nivoima zdravstvene zaštite, uključujući i rehabilitaciju u kući osiguranog lica, kao i specijalizovanu medicinsku rehabilitaciju;

7) kontinuiranu zdravstvenu njegu na primarnom nivou zdravstvene zaštite i tokom bolničke zdravstvene zaštite, uključujući patronažne i kućne posjete;

8) stomatološku zdravstvenu zaštitu na primarnom nivou zdravstvene zaštite i to: promociju zdravlja kroz savjetodavni rad, prevenciju kroz preventivne programe, preventivne preglede djece do 18 godina života, dijagnostiku i liječenje djece do 18 godina života, učenika, studenata i djece bez roditeljskog staranja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, lica starijih od 65 godina života, žena u toku trudnoće i godinu dana nakon porođaja, lica sa invaliditetom koja imaju oštećenja mišića i neuromišićne bolesti, plegični sindrom, oštećenje sluha, vida i govora sa više od 70% tjelesnog oštećenja, intelektualni invaliditet sa IQ 69 i manje, autizam, psihoze, epilepsiju, preglede zbog anomalija vilica (ortodoncija), mobilne ortodontske aparate za djecu do 18 godina života, kao i fiksne aparate za djecu do 18 godina života koja imaju intelektualni invaliditet sa IQ 69 i manje, autizam, epilepsiju i oštećenja koja ograničavaju otvaranje usta;

9) stomatološku zdravstvenu zaštitu na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite koja obuhvata liječenje povreda zuba i kostiju lica uključujući primarnu rekonstrukciju osteosintetskim materijalom, liječenje bolesti usta i zuba prije operacije na srcu ili presađivanja organa, kao i liječenje bolesti usta i zuba u okviru preoperativnog i postoperativnog tretmana malignih bolesti maksilofacijalne regije;

10) hitnu medicinsku pomoć i urgentnu medicinsku pomoć, u okviru dijagnostičkih pregleda, procedura i intervencija;

11) dijalizu, uz sanitetski prevoz osiguranog lica od kuće do zdravstvene ustanove i nazad;

12) liječenje krvlju, komponentama krvi i derivatima krvi;

13) ljekove koji se izdaju na recept u apotekama, kao i ljekove koji se koriste za liječenje u zdravstvenoj ustanovi;

14) medicinska sredstva i materijale;

15) medicinsko-tehnička pomagala;

16) sanitetski prevoz na svim nivoima zdravstvene zaštite i specijalni vazdušni prevoz koji je iz medicinskih razloga opravdan i hitan;

17) prevoz sanitetskim kolima i sredstvima javnog linijskog prevoza u drumskom i vazdušnom saobraćaju koji nije hitan;

18) postupke u vezi sa uzimanjem i presađivanjem organa, tkiva i ćelija u svrhu liječenja;

19) pravo na liječenje neplodnosti postupcima medicinski potpomognute oplodnje (u daljem tekstu: postupak MPO) imaju bračni, odnosno vanbračni supružnici, odnosno žena koja ne živi u bračnoj ili vanbračnoj zajednici, i to :

- po četiri postupka: bračnim, odnosno vanbračnim supružnicima i ženi koja ne živi u bračnoj odnosno vanbračnoj zajednici, homologne vantjelesne oplodnje (IVF/ISCI), zamrzavanja kvalitetnih embriona na period od po godinu dana, do napunjene 45. godine života žene, i četiri postupka transfera embriona nakon odmrzavanja iz tih ciklusa, do navršene 50. godine života, ako nemaju djece;

- po tri postupka bračnim, odnosno vanbračnim supružnicima homologne vantjelesne oplodnje (IVF/ISCI), zamrzavanja kvalitetnih embriona na period od po godinu dana i tri postupka transfera embriona nakon odmrzavanja, do napunjene 45. godine života žene, ako imaju jedno zdravo dijete;

- po dva postupka bračnim, odnosno vanbračnim supružnicima homologne vantjelesne oplodnje (IVF/ISCI), zamrzavanja kvalitetnih embriona na period od po godinu dana i dva postupka transfera embriona nakon odmrzavanja, do napunjene 45. godine života žene, ako imaju dvoje zdrave djece;

- po dva postupka bračnim, odnosno vanbračnim supružnicima heterologne vantjelesne oplodnje (IVF/ISCI), zamrzavanja kvalitetnih embriona na period od po godinu dana i dva postupka transfera embriona nakon odmrzavanja, do napunjene 50. godine života žene ako nemaju djece, kao i bračnim, odnosno vanbračnim supružnicima koji se nijesu ostvarili kao

roditelji kroz homolognu vantjelesnu oplodnju (IVF/ISCI), do napunjene 45. godine života žene;

- osiguranim licima reproduktivne dobi do 37 godina života, oboljelim od maligne bolesti ili druge teže bolesti čije liječenje zahtijeva primjenu terapija koje će dovesti do neplodnosti, a nemaju djecu, omogućava se prezervacija fertilnosti nekom od adekvatnih metoda za taj pojedinačni slučaj, po preporuci stručnjaka za reproduktivnu medicinu (infertilitet i sterilitet), na predlog Konzilijuma onkologa Kliničkog centra Crne Gore, na period od pet do deset godina ili duže, u skladu sa medicinskim indikacijama i predlogom Konzilijuma za prezervacija fertilnosti Kliničkog centra Crne Gore;

20) pravo na jedan postupak liječenja muške neplodnosti metodom "Micro TESE" za sprovođenje postupka MPO;

21) troškove smještaja i ishrane pratioca djece do 15 godina života, u bolnici ili u ustanovi za specijalizovanu medicinsku rehabilitaciju, kao i djece do 18 godina života u bolnici, koja su oboljela od malignih bolesti, djece do 18 godina života u bolnici i ustanovama za specijalizovanu medicinsku rehabilitaciju, koja imaju oštećenja mišića i neuromišićne bolesti, plegični sindrom, oštećenje sluha, vida i govora sa više od 70% tjelesnog oštećenja, intelektualni invaliditet sa IQ 69 i manje, autizam, psihoze i epilepsiju;

22) preglede, dijagnostiku, liječenje i rehabilitaciju zbog povrede na radu, profesionalne bolesti i bolesti u vezi sa radom;

23) promjenu pola u skladu sa medicinskim indikacijama;

24) BRCA 1 i BRCA 2 testiranje, u skladu sa medicinskim indikacijama koje propisuje Ministarstvo; i

25) preventivnu mastektomiju sa rekonstrukcijom dojki kod osoba kod kojih postoje medicinske indikacije koje propisuje Ministarstvo.

Bliže uslove i način odobravanja i korišćenja prevoza iz stava 1 tač. 16 i 17 ovog člana propisuje Fond, uz saglasnost organa državne uprave nadležnog za poslove zdravlja (u daljem tekstu: Ministarstvo).

Kriterijume za utvrđivanje medicinskih indikacija iz stava 1 tač. 23, 24 i 25 ovog člana propisuje Ministarstvo.